Near disaster after warning stink ignored

The crew of an air ambulance got an early warning sign that their craft had technical problems but chose to ignore it. The odd smell that they attributed to a gassy patient turned out to be the first signs of a dramatic fire in the front window.

Email this article Print this article

-type and reg.: Beech Super King Air B200/ LN-MOE
-year manufactured 1993
-engines: 2 X. PT6A-42
Radio channel signal?: LTR 61
Date time: 8. November 2001, kl. 1634
Position : Near Seida VOR FL210
Type of emergence: Emergency in flight - fire in cockpit
Type of flight Aerial ambulance
Weather: Clear with the ground in sight
Light status: Dark
Flight conditions: VMC
Flight plan: IFR
Total on board 3 crew + 1 patient
injuries: None
Aircraft damage Completely shattered left front window
Other damage None
Captain
-sex/age Male, 48 years
-Licence: ATPL-A
-Experience: Flight time total: 4 813:30 hours, multi engine: 4 363:30 hours. Instrument total: 2 496:30 hours. Night : 1 669:50 horus. Time on type 2 150:00 timer. Time on type last 90 days: 72:05 hours, instrument time 56:20 hours, night: 22:15 hours. Total flight time last 30 days/ 3 days/ 24 hours: 32:55 hours/ 6:15 hours/ 3:50 hours. This flight 0:50 hours. Landings last 90 days: 48. Total hours since last sleep: 8:30 hours.

Factual information

The crew started the day with a flight from Kirkenes to Tromso. About over Alta at Fl260 the crew noted an unusual smell in the aircraft (it smelt most like cabbage). No smoke was observed.

The medical crew searched the cabin, but could not find anything unusual. After 2-3 minutes, the smell disappeared by itself. The crew thought that the smell could have come from the patient who farted in the cabin.

The following flight from Tromso to Hammerfest went normally. At 1614, the aircraft took off from Hammerfest and set course for Kirkenes and established itself at the cruise height of FL210.
15nm west of the Seida VOR the crew again noticed the same smell they had observed earlier in the day, but now it was more intense.

Simultaneously they observed smoke in the cockpit. The procedure for smoke evacuation was begun immediately.
The crew donned oxygen masks and at the same time the passenger oxygen was activated.

"Beskyttelsesbriller mot røyk ble vurdert tatt i bruk, men fordi røyken ikke var særlig tykk eller irriterende, ble dette tiltaket ikke ansett som nødvendig."
The drill for smoke was activated, but because the smoke was not too thick nor irritating, this was not done so urgently.

Seconds after the crew had donned the oxygen masks, 15-20cm long flames began to flicker from the lower right corner of the left front window. The first officer was requested to take the fire extinguisher from under his seat and simultaneously the captain disengaged the autopilot and began an emergency descent.

The first officer meanwhile had difficulties with getting the fire-extinguisher loose because he was not clear that it was secured with two clamps and because he had to feel for it (under his seat). He loosened one clamp and then ripped the other one right off and gave the captain the fire extinguisher. The captain handed over control of the aircraft to the first officer and began to extinguish (the fire). After the fire had flared up again three times he succeeded.

Whilst the first officer struggled to release the fire extinguisher, the Captain called Bodo Control and gave a mayday call with a short description of what had occurred. Because the captain was worried that the fire would flare up again, he asked the nurse to come forward with the fire extinguisher from the cabin.
The extinguisher was brought forward to the cockpit and the pin pulled out making it ready for use.

All electrical systems were turned off and turned on again in order to try and isolate the problem. It was clear that the fire had to stem from the heating elements in the windscreen. The switches for "Windshield Anti-Ice were then switched off. This was non-problematic as there were no icing conditions.
(It is standard procedure that Windshield Anti-Ice shall be enabled on the Before Taxi Checklist and remain on for the whole flight because the heated and less brittle windows are more likely to withstand against the impact of birdstrike)

The Captain considered whether he should fly to Vadso instead of Kirkenes as it was 10 nm closer. But because the situation was under control, together with the fact that Kirkenes had longer runways and better rescue services, he chose to continue to Kirkenes.

 

In addition, they had visual contact with both airports ?? (slik at avgjørelsen lett kunne endres??).

They began to go through the points on the emergency checklist but were not finished when they heard a loud bang and saw that the window in front of the Captain had broken. 5 minutes had passed since the fire had started. Because it was nearly impossible to see through the window, the captain handed over control of the aircraft to the first officer, and at the same time reduced the speed to 170kts. The emergency checklist was completed.

They were lined up for a visual approach to runway 24. The nurse was informed of the situation. She on her side could communicate with the captain that the situation in the cabin was under control. Then Bodo Control instructed the crew to contact the Kirkenes control tower.
"Vakthavende flygeleder ble orientert om at situasjonen syntes å være under kontroll og at fartøysjefen ønsket på flyplassen."
The tower controllers were told that the situation seemed to be under control and that the captain wanted extra rescue services brought to standby at the airport.

The normal checklists were carried out and it was decided that they would exit the runway for an emergency evacuation. Because all the cabin lights been off since the situation arose, the crew were unsure of the status of the electrical system. It was therefore decided that the landing gear should be lowered earlier than normal just in case an emergency gear extension was deemed to be necessary.

Upon questioning from the controller on whether the runway should be foam covered, the captain answered that it would not necessary

(Men det ble anmodet om at bakkemannskapet måtte være beredt på kort varsel).
But it was requested That the fire-tenders should be available on short notice.

Immediately before landing it was noticed that the "special smell" was becoming stronger.
Because the crew were concerned that the fire could flare up again, they decided to evacuate the aircraft on the runway. The controllers were informed of this, and a normal landing was carried out and an emergency evacuation was initiated through the main rear exit. The fire brigade, police and ambulance were quickly in position and the patient was driven to hospital.

FAKTISKE OPPLYSNINGER

Besetningen startet dagen med en flytur fra Kirkenes til Tromsø. Omtrent over Alta i flygenivå (FL) 260 merket besetningen en ubestemmelig lukt i flyet (liknet mest på lukt av kål). Det ble ikke observert noe røyk. Sykepleieren undersøkte kabinen, men kunne ikke finne noe unormalt. Etter 2-3 minutter forsvant lukten av seg selv. Besetningen antok at lukten kunne stamme fra pasienten, som lå i kabinen. Den videre flyturen fra Tromsø til Hammerfest forløp også normalt. Kl. 1614 tok de av fra Hammerfest med kurs for Kirkenes og etablerte seg på marsjhøyden FL 210. 15 NM vest for Seida VOR merket besetningen igjen den samme lukten de hadde kjent tidligere på dagen, men nå var den mer intens. Samtidig oppdaget de røyk i cockpiten. Prosedyren for røykutvikling ble iverksatt umiddelbart. Besetningen tok på oksygenmaskene samtidig som passasjeroksygen ble aktivert. Beskyttelsesbriller mot røyk ble vurdert tatt i bruk, men fordi røyken ikke var særlig tykk eller irriterende, ble dette tiltaket ikke ansett som nødvendig. Sekunder etter at besetningen hadde tatt på oksygenmaskene, begynte det å brenne. 15 – 20 cm lange, hissige, blekgule stikkflammer stod opp fra nedre, høyre hjørne av venstre frontvindu. Styrmannen ble bedt om å ta frem brannslukkingsapparatet under setet sitt, samtidig som fartøysjefen koblet ut autopiloten og begynte en nedstigning. Styrmannen hadde imidlertid vanskeligheter med å få løsnet apparatet fordi han ikke var klar over at det var festet med to klemmer og fordi han måtte føle seg fram. Han løsnet den ene klemmen, rev den andre rett av og ga fartøysjefen brannslukkingsapparatet. Fartøysjefen overlot kontrollen av flyet til styrmannen og begynte å slukke. Etter at brannen hadde blusset opp igjen tre ganger lyktes han.

Mens styrmannen strevde med å få frem brannslukkingsapparatet, kalte fartøysjefen opp Bodø kontroll og ga en Mayday-melding med en kort beskrivelse av hva som hadde skjedd. Fordi fartøysjefen ville være beredt dersom brannen blusset opp igjen, ba han sykepleieren komme frem med brannslukkingsapparatet fra kabinen. Apparatet ble raskt brakt fram til cockpiten og overlevert med uttrukket splint klar til bruk. Alle aktuelle elektriske systemer ble slått av og slått på igjen etter behov for å prøve å isolerer feilen. Det ble da klart at brannen måtte ha sammenheng med oppvarmingen av frontvinduene. Bryterne for ”Windshield Anti-Ice” forble derfor avslått. Dette var uproblematisk fordi det ikke var noen isingssituasjon. (Det er standard prosedyre at ”Windshield Anti-Ice” skal tilkobles på ”Before Taxi Checklist” og være på under hele flyturen, fordi frontrutene blir mer motstandsdyktige mot belastninger som f. eks. treff av fugl).

Fartøysjefen vurderte om de skulle fly til Vadsø fremfor Kirkenes fordi det var 10 NM nærmere. Men i og med at situasjonen var under kontroll, samt at Kirkenes hadde lenger bane og bedre beredskap, valgte han å fortsette mot Kirkenes. Dessuten hadde de visuell kontakt med begge plassene slik at avgjørelsen lett kunne endres. De begynte å gå igjennom punktene på nødsjekklisten, men ble ikke ferdig før de hørte et kraftig smell i flyet og så at vinduet foran fartøysjefen hadde sprukket. Det hadde da gått ca. 5 minutter siden brannen startet. Fordi det ble nærmest umulig å se gjennom vinduet, ga fartøysjefen på ny kontrollen over flyet til styrmannen samtidig som hastigheten ble redusert til 170 kt. Nødsjekklisten ble fullført. Det ble lagt opp til en visuell innflyging til bane 24. Sykepleieren ble informert om situasjonen. Hun på sin side kunne meddele fartøysjefen at forholdene i kabinen var under kontroll.

Etter hvert ba Bodø kontroll besetningen ta kontakt med kontrolltårnet på Kirkenes. Vakthavende flygeleder ble orientert om at situasjonen syntes å være under kontroll og at fartøysjefen ønsket øket beredskap på flyplassen. De normale sjekklistene ble fullført og det ble bestemt at de ville forlate rullebanen før nødevakueringen. Fordi samtlige lys i kabinen hadde blinket av og på siden situasjonen oppstod, var besetningen usikre på de elektriske systemenes status. Det ble derfor bestemt at understellet skulle settes ut noe tidligere enn normalt med tanke på å ha tid nok til nødutfelling dersom det skulle bli nødvendig. På forespørsel fra flygelederen om banen skulle skumlegges, svarte besetningen at det ikke var nødvendig. Men det ble anmodet om at bakkemannskapet måtte være beredt på kort varsel.

Like før landing virket det som den spesielle lukten ble sterkere. Fordi besetningen fryktet at brannen kunne blusse opp igjen, ble det bestemt å evakuere flyet på rullebanen. Flygelederen ble informert om dette, en normal landing ble gjennomført og nødevakueringen ble iverksatt gjennom hovedutgangen bak. Brannvesen, politi og ambulanse var raskt på plass og pasienten ble kjørt til sykehuset.

Ved nærmere undersøkelse av flyet ble det klart at brannen hadde startet i kontakten for tilkoblingen av den elektriske oppvarmingen i nedre, høyre hjørne av venstre frontrute. Kommisjonen fant at besetningen hadde slått av bryterne for ”Windshield Anti-Ice”. Ingen av sikringene i systemet var utløst. Ved røntgenfotografering av den elektriske tilkoblingen for venstre frontvindu, ble det avdekket at et 5 – 10 mm segment av ”the braid wire” (flettet ledning nær ”LP terminal block”) var blitt ødelagt. En undersøkelse av de forkullede delene av ”the terminal block” bekreftet at det hadde vært en meget høy temperatur, mest sannsynlig på grunn av en lysbue og at en del av den flettede ledningsforbindelsen manglet.  Det var ikke tegn til varme ved ”the power lead to terminal connection”, noe som kunne ha indikert at en løs skrue ved termineringen hadde forårsaket problemet. Brannen var begrenset til ”the LP connector block” til venstre frontvindu, del nr. 101-384025-17, serie nr. 96297H9929. Vinduet var installert på LN-MOE 22. januar 1999 ved total flytid 3 874:40 timer. Hendelsen fant sted ved total flytid 6 109:09 timer.

Selskapet hadde en luftfartshendelse 31. mars 1999 da besetningen under flyging med LN-MOI, en B200, registrerte en merkelig lukt og lett røyk i flyet. Da besetningen slo av bryterne for ”Windshield Anti-Ice” ble kilden til lukten og røyken identifisert. Problemet ble etterpå lokalisert til ”LP connector block” på et av frontvinduene. Kommisjonen har også undersøkt ett tilfelle på Widerøes Flyveselskap ASA DHC-8, LN-WIP etter en alvorlig luftfartshendelse 19. oktober 1998 (Rapport 36/2001). Da konkluderte produsenten av vinduet, PPG Industries Inc. at det dreidde seg om et isolert tilfelle. HSL kom til at den merkelige lukten og den kraftige røykutviklingen besetningen erfarte, skyldtes overoppheting som følge av høy motstand og ytterligere temperaturstigning på grunn av en lysbue relatert til for lite slakk på den flettede ledningen loddet til L2 på termineringsblokken. Fordi det var for liten slakk på denne ledningsforbindelsen, ble ledningen påført strekkrefter utover materialets strekkfasthet hver gang flyet ble trykksatt.

En henvendelse til PPG Industries fra HSL vedrørende hendelsen 8. november 2001, resulterte i et svar fra Raytheon Aircraft Company fordi dette selskapet er innehaveren av typesertifikatet for B200 fly. Svaret gikk ut på at en produksjonsfeil på denne typen vinduer i perioden august 1995 til august 1996 kunne medføre korrosjon på den angjeldende flettede ledningen. Dette kunne i verste fall lede til en lysbue og påfølgende overoppheting av området ved ”Low Power Terminal Block” - tilkoblingen for lav effekt. Som en følge av dette ble produksjonsprosessen endret på flere områder. Det er klart at vinduet på LN-MOE var produsert i slutten av perioden med mulige produksjonsfeil. I følge sikkerhetskommuniké nr. 134 utgitt av Raytheon Aircraft i april 1997, skal besetninger som opererer B200, som første steg i sjekk listen ”Smoke and Fumes Elimination”, slå av oppvarmingen av frontvinduene med en gang de kjenner en uidentifisert lukt eller får elektrisk overoppheting. Raytheon Aircraft sørget for at ”Windshield Electrical Fault” ble innført som første prosedyre i sjekklisten ”Smoke and Fumes Elimination” og innført i flytypens ”Pilot Operating Handbook” samt at produksjonsprosessen ble endret. Etter at disse tiltakene var iverksatt, fant det amerikanske luftfartsverket (FAA) dette var tilstrekkelig for å rette på problemet.

Kommisjonen har konstatert at selskapet var kjent med det ovenstående og at besetningen på LN-MOE hadde korrekt sjekkliste tilgjengelig. Besetningen forklarte kommisjonen at det opplegget selskapet hadde iverksatt for å trene besetningene på nødsituasjoner, hadde vært relevante for denne hendelsen. Eksempelvis passet de fastlagte prosedyrene, og sjekklistene var til god hjelp. Dessuten hadde det vært en verdifull erfaring for dem at de hadde fått øve på nødsjekklistene med oksygenmaskene på under simulatortrening i Finland. Det å måtte føre flyet med maske foran ansiktet gjorde alt mer komplisert. Besetningen påpekte også at det ikke var mulig å trene realistisk på overraskelsesmomentet de opplevde når slikt skjer i virkeligheten. Konklusjonen var at de hadde vært så godt forberedt som man kan forvente alle forhold tatt i betraktning.

HAVARIKOMMISJONENS vurderinger

Resultatet av kommisjonens undersøkelser bekrefter at årsaken til brannen var en produksjonsfeil og at konsekvensen av feilen, registrert allerede sent i 1996/ tidlig i 1997, var kjent for produsent, de amerikanske og norske luftfartsmyndighetene og selskapet. Denne siste luftfartshendelsen med LN-MOE demonstrerer at omstendigheter produsent og myndigheter ikke forutså, førte til en situasjon med stort farepotensiale. Tiltak, som skulle initieres på grunn av ukjent lukt, førte ikke til at besetningen på LN-MOE trakk den korrekte slutning - at dette var overoppheting av frontvinduet og ikke hadde sammenheng med ambulanseoppdrag og syke mennesker. Konsekvensen av dette og det faktum at enhver røykutvikling/ brann ombord luftfartøy er alvorlig, bør føre til at Luftfartstilsynet forvisser seg om at vinduer fra den angjeldende produksjonsserie ikke er montert på norskregistrerte luftfartøy eller finnes på reservedelslagre i Norge.

Etter kommisjonens mening håndterte besetningen den vanskelige situasjonen eksemplarisk i tråd med CRM-konseptet (”Crew Resource Mangement”). De opptrådte som en enhet og utnyttet hverandre på beste måte. Kommisjonen har eksempelvis merket seg hvordan de to flygerne vekslet mellom å føre flyet i samsvar med det situasjonen krevde. Illustrerende nok leverte sykepleieren fra seg brannslokkingsapparatet fra kabinen med uttrukket splint slik at fartøysjefen kunne ta det i bruk umiddelbart dersom behovet skulle oppstå igjen.

At styrmannen hadde problemer med å få løs brannslukkingsapparatet viser hvor viktig det er å øve på situasjoner der det er nødvendig å gjøre visse håndgrep. Især blir det viktig når arbeidsforholdene blir vanskelige, som i dette tilfellet. Når en slik nødsituasjon plutselig oppstår, kan lys- og sikt forholdene i cockpiten få stor betydning. I denne sammenheng fant kommisjonen på et tidlig tidspunkt det nødvendig å fremme umiddelbare tilrådinger om festeanordningen for brannslukkingsapparatet i cockpit på denne flytypen.

sikkerhetsTILRÅDINGER

14. november 2001 fremmet kommisjonen følgende umiddelbare tilrådinger:

”Selskapet tilrådes å forsikre seg om at festingen av brannslukkingsapparatet i cockpit på selskapets Beechcraft Super King Air 200 er standardisert.” (Tilråding nr. 26/03).

”Selskapet tilrådes å vurdere om brannslukkingsapparatet i cockpit kan festes på en måte som gjør det lettere for besetningen å frigjøre det til bruk i mørke og under kritiske omstendigheter.” (Tilråding nr. 27/03).

HSL opprettholder disse tilrådingene.

Sett i sammenheng med at brann ombord i et luftfartøy er en svært alvorlig luftfartshendelse, vil kommisjonen fremme følgende tilråding:

HSL tilrår at Luftfartstilsynet forsikrer seg om at vinduer fra angjeldende produksjonsserie fra PPG Industries, Inc ikke er montert på norskregistrerte luftfartøy eller finnes på reservedelslagre i Norge. (Tilråding nr. 28/03).

Tilbake til rapportoversikt 2003                    Tilbake til hovedsiden